【王骏专栏】之三：从上中下游看抑郁症，以及应对机制（下）|| 渡过
本文的上篇，从上、中、下游分析了抑郁症的形成。接下来，我们谈一谈症状的心理学应对机制：如何从心理角度进行治疗？
一、整合了行为激活的CBT（认知行为疗法）技术
先处理心理问题的下游症状：很多患者病情严重时，满脑子消极思维，充满无助绝望的感受，犹如一潭死水，很难直接改变认知。
这时可以用行为激活来改变状况，即通过心理技术、药物、积极的文体娱乐活动，让人获得愉快感、掌控感，从沉溺的消极状态中走出来。当患者获得足够的积极自信和精力后，再进行偏差认知行为的识别和改变，两大技术交互进行。
之后，再处理心理问题的上游：进行性格优化，调整人际关系，处理早期不良经历。
另外，患者还需要做家庭作业：生活中执行行为激活和认知监控，每天写心情日记。这就是CBT的理论框架。目前，国际公认CBT治疗效果排名第一。
（本图由北京师范大学心理学教授郭召良制作）
行为激活是个广义的概念。心理技术激活，常见的是催眠的积极影像和雅克布松的肌肉松弛技术，可以自己做。此外，各种文艺体育活动、养宠物、种花、休闲农庄、音乐、插花、茶道等等，也是行为激活。只要是患者适合的，能让他们产生愉快感、掌控感，对自己增加信心的积极生活方式，兴趣爱好，都可以尝试，并且每天可以做多种激活方式。
行为激活需要长期执行。有医学试验发现，该流派对症状的效果不低于CBT。显而易见，人若一直处于愉快感和自我掌控感中，偏差歪曲的思维确实不容易冒头，或是一旦出现也容易控制。[1]
有位患者抑郁之后，主观认为谁都讨厌鄙视自己，把自己封闭起来，任何人都不见。某天，有人送了一只小狗给他。这只活泼的小狗陪伴了他渡过最艰难的时期，让他觉得，虽然没人喜欢自己，但小狗喜欢自己，自己能够喂养小狗，自己的存在是有价值的。通过逗小狗玩,训练小狗，带狗出去遛，慢慢打开生活圈，感觉生活是可以掌控的。这也是行为激活。
还有一位患者，本来打算自杀，口渴了，下楼买了瓶饮料，感觉味道很好，自杀的想法居然就不强烈了。这是愉快感和可掌控感起到了激活作用。
二、正念技术
正念疗法的创始人卡巴金认为，抑郁症患者往往陷于对痛苦经历不断“反刍”的怪圈——他们把负面记忆在头脑中反复咀嚼、发酵，这种模式让低落情绪不断延续。
这点和CBT理论类似，但解决思路差异很大。正念是源于东方禅修的一种有意识、非评判的对当前状态加以关注的方法，学习如何专注于当下的体验，不执著于关于过去、未来的负面思维。该技术含有认知的思维监控、森田的接纳与顺其自然，还包括冥想、内观、禅修等。这个技术是一种训练技术，主要在生活中进行训练。
正念的初步训练之一：在公园、小河边散步时，感受微风轻轻吹拂面部皮肤，双手随意摆动，微风从指缝中轻轻穿过；带有青草气息，水藻气息的空气吸入鼻腔；双脚脚掌缓缓接触地面的感觉；眼光是放松、迷离的，舒适地看周边的风景。
睡觉的时候，躺在床上，静静地感受呼吸，用感知扫描身体的每个部位。当症状来临时，持接纳、共存的态度，置身事外地观察各种低落情绪、负面思维、身体不适等状态，像海潮一样来来去去。
接受长期正念训练后，人的各种偏差思维变得难以出现；一旦出现，立刻会被舒适的正念感受替代。
医学论文表明[2]，长期正念训练能让脑结构得到优化，改变个体感知、注意、记忆能力及情绪调节能力，保持身心健康的神经基础。这可能是目前最接近抑郁易感源头的心理技术。
三、失眠认知技术治疗CBT-I和其他
失眠是形成抑郁焦虑症状的重要因素,也是抑郁焦虑的症状之一。在众多非药物的失眠治疗法当中，认知行为治疗CBT-I是具有最多实证研究支持其疗效的方式。美国睡眠医学会及国家卫生院的专家会议列为首选治疗模式。该技术是CBT技术的延伸分支。
CBT-I认为：过度关注+不良认知导致失眠。抑郁易感群体的敏感，过度关注的人格特质，往往会因为初始几次失眠就形成不良认知。他们会展开影响力负面联想：晚上睡不好，白天就没精神；白天没精神，就没法顺利读书；睡不好觉，就会造成身体的各种疾病……然后对失眠长期关注。
过度的关注，导致后续入睡困难，进而对睡眠产生恐惧焦虑，进一步加深失眠程度，恶性循环。甚至会产生一连串条件反射：有的人看到床就恐惧；有的人看到夜色降临就恐惧，甚至对恐惧情绪本身感到恐惧。这种害怕也让自己持续处于担心焦虑中，不敢入眠。
还有一些错误的睡眠认知：一定要睡足8个小时；一定要睡得很深才是睡眠。失眠群体的脑海里会不断重复“怎么还睡不着？”这种审视状态则会让人一直清醒。
其实，睡眠是人的本能，肯定会睡着，只是时间长短。睡眠的目的是休息，不是睡眠本身，睡眠浅也不会出什么大问题，无非是白天精力稍微差些，可以通过训练逐步进入深度。
本图作者：台湾政治大学心理学系主任杨建铭教授，CBT-I讲师。
这里再介绍一下CBT-I的部分操作流程——松弛治疗。该技术可以缓解应激、紧张和焦虑带来的不良效应。松弛技巧主要有：肌肉松弛技术、意象联想、腹式呼吸。松弛治疗可以作为独立干预措施用于失眠治疗，患者应每天坚持练习多次。
1.渐进式肌肉松弛
该技术的创始人是雅克布松，通过依次绷紧身体的大块肌肉群，达到对抑郁焦虑的改善。尤其对抑郁焦虑产生的胸口疼痛、灼热、惶恐、堵塞压迫等见效快且改善很大。许多学生的考试临场前产生焦虑惶恐，用该技术应急处理的效果很好。
2.意象联想
又称为催眠的积极影像，在肌肉松弛后进行。以观想美丽的山水、森林、海滩、草原为主。想像自己躺在黄昏的草原上，落日的余辉洒在自己身上，感受青草气息的微风轻轻抚摸自己的身体，听着虫子的轻轻鸣叫，慢慢等待夜色的来临，渐渐入眠；躺在海滩上，洁白的月光洒在身体上，静静地呼吸有点咸味的海风，伴着均匀的海潮声音，渐渐入眠。可以自己设计场景。
肌肉松弛技术和催眠积极影像，既可以对抑郁焦虑症状进行激活，也可以用于心理因素的失眠改善。许多失眠群体仅执行这两项即可拥有良好的睡眠。
还有睡眠限制、控制刺激、记睡眠日记等，这里不一一赘述。
如果是生物因素较重的抑郁症失眠，尤其是一部分双相患者，在心情良好、身体疲劳的情况下，仍然难以入眠或在早醒后长时间无法入眠，这方面的治疗以药物为主，CBT-I为辅助。如果步骤1和2对这部分群体效果不理想，继续往下走流程：采取自然舒适的姿势躺着，用腹式呼吸，正念扫描身体的方式，来迷糊入睡。身体尽量不要翻动，双手摆好也不要动，人的本能会推进入眠。睡眠浅没关系，睡眠的目的是休息，不是睡眠本身。
还有焦虑患者的惊恐发作，常见是在半夜或中午休息的时候，突然感觉胸口难受，心跳极快，透不过气，手脚发麻，甚至感觉濒临死亡。虽然发作时间很短，不超过15分钟，由于这个时刻是睡眠的时候，同样导致恐慌失眠。并在以后的日子里，每当到了这个时间段开始恐慌。该症状可以用药，同时用CBT-I进行认知教育。
还有恶梦造成的失眠和早醒。恶梦的形成，与不正确的睡眠姿势有关，例如把手放在心脏部位；也有心理和生物的因素。对于频繁且情景类似的恶梦，例如被人追杀，然后从高楼、悬崖坠落，可考虑从心理创伤的角度进行查找和修复。尤其是创伤后应激障碍PTSD，能造成被害人长达几十年的恶梦。某些身体疾病，心脏病患者也会做这种高处下坠的噩梦。
四、如何判断治疗是否见效？
精神障碍的诊疗，是从症状外显的角度切入。但有一个有趣的现象：抑郁症状的严重程度、治疗的难度、痊愈的速度，这几方面的关联并不大。相同症状、不同个体的恢复过程的差异，像光谱一样均匀存在。有的症状反应强烈，恢复起来很快；有的症状很轻，治疗耗时且不容易见效。
例如：中度抑郁症患者，有的一旦离开恶劣的环境，症状即能消失一大半，甚至完全自愈；有的做简单的心理疏导也能痊愈；有的则一定要吃药；有的必须长期多管齐下，心理+药物+锻炼，才能稳定。这是个体的身体素质差异。
抑郁症还可能与多种生理疾病形成共病，这对诊疗产生难度。有的医院在诊断抑郁症的时候会进行抽血化验，优先排除甲状腺和糖尿病造成的抑郁症状；有的医院会对患者进行脑影像扫描检测，目的也是做出精准诊断。脑影像对应抑郁症的诊断检测没有大面积普及，目前处于前沿研究阶段。
有个故事：某咨询师研发了一个心理技术（其实是几大原始流派的组合），短期快速解决了几个“严重抑郁患者”（心理因素明显，生物内源成分少）。于是觉得自己发明了“能够造福人类的技术”，跑到国家科研机构，希望得到认可和大力宣传，结果碰壁。
这是因为，判断技术或药物的治疗效果，要经历严格的医学实验，尤其是大数据筛查对照。而不是凭几个成功案例。
如何判断抑郁的心理治疗是否有效？有个简单的办法：如果患者进入咨询室的状态是消极，无精打采，内心充满纠结，无助绝望，认为谁都帮不了自己；而当从咨询室走出来的时候，感觉一身轻松，各种消极思维情绪、内心纠结被清理，精力逐步恢复，充满愉悦感、掌控感，心情积极而平静，这就是治疗见效。
当然，这是最终结果，不是一两次就能达到的。这也跟来访者的素质以及配合程度有关。
当个体的内心平静积极的时候，免疫机制能更好地运作，自我修复能力提升，身心同步健康发展，这是心理治疗抑郁症的过程和终极目标。
双相患者在躁狂发作期以抑制兴奋为主，让内心获得平静。
很多人关心，抑郁症能否彻底治愈？这是一个哲学问题，类似于：人是否可以永不发病？或一次性治愈，今后不需再维持？
打个比方，一个城市经过治理，是否再也不会出现犯罪现象呢？两者的理念是类似的。医生和警察做的是清理和维持，尽可能降低问题。素质强的患者恢复快且不易复发；素质差的，症状不重都恢复慢，容易复发。不同的个体素质，从高到低像光谱一样排列。
人的健康是一种相对的平衡。身体素质较弱的患者要加强锻炼，提升免疫力；远离恶劣环境；长期心理保健、持续用药。症状是否容易复发，在于个体的素质，与症状的严重程度反而关系不大。相对而言，抑郁易感成分去除得越多，复发概率越低。
作者简介：王骏，一线执业心理咨询师，大学心理咨询老师。
参考论文：
[1] David A Richards, David Ekers, etal.. The Lancet, 22 July 2016.
[2] 汪芬 黄宇霞 正念的心理和脑机制《心理科学进展》 2011 , 19 (11) :1635-1644北京师范大学认知神经科学与学习国家重点实验室